Comune di Termoli


DOMANDA PER L'ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI A SOSTEGNO DEL PAGAMENTO DEL CANONE DI LOCAZIONE AD USO ABITATIVO E/O DELLE UTENZE DOMESTICHE DELL'ABITAZIONE DI RESIDENZA IN RISPOSTA ALL'EMERGENZA EPIDEMIOLOGICA COVID-19


Il/la Sottoscritto/a

di sesso



nato a (se nato all'estero, inserire: estero)

in provincia di (se nato all'estero, lasciare il campo vuoto)

il

e residente a

in via/piazza

numero civico

codice fiscale

telefono cellulare (controllare con attenzione il numero per non perdere l'SMS di conferma)

+39

indirizzo e-mail


presa visione dell'Avviso Pubblico relativo alla misura straordinaria a sostegno del pagamento del canone di locazione ad uso abitativo e/o delle utenze domestiche dell'abitazione di residenza;


C H I E D E

l'assegnazione di un contributo a sostegno del pagamento del canone di locazione ad uso abitativo e/o delle utenze domestiche dell'abitazione di residenza conseguente all'emergenza epidemiologica Covid-19 ed a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, cosi' come stabilito dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000,


D I C H I A R A









  1. che l'importo complessivo relativo ai canoni di locazione relativi ai mesi di marzo, aprile e maggio 2020 (esclusi gli oneri condominiali) e' pari ad E.

  1. che l'importo complessivo delle utenze (luce e gas) scadute e non pagate o in scadenza relative all'immobile per i mesi di marzo, aprile e maggio 2020 e' pari ad E. , e precisa i dati delle seguenti utenze scadute e non pagate o in scadenza:


    Tipologia dell'utenza (energia elettrica /gas)

    Mese di riferimento (marzo/aprile/maggio)

    Importo unitario

  1. che i dati dell'IBAN di riferimento ai fini dell'accredito del contributo al richiedente e' il seguente: ;




  2. Cognome e nome

    Data di nascita

    Luogo di nascita

    Rapporto con il richiedente (es.: moglie, marito, figlio ecc.)








  3. che la riduzione superiore al 30% del reddito complessivo del nucleo familiare per cause riconducibili all'emergenza epidemiologica da Covid-19 e' riconducibile alle seguenti cause:







  4. di aver preso visione, ai sensi degli articoli 12 e segg. del Regolamento europeo (UE) 2016/679 (GDPR), dell'informativa privacy del Comune di Termoli esposta sul sito web e di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente richiesta viene presentata, dando il proprio consenso e che il Titolare del trattamento dei dati e' il Comune di Termoli.




  5. Il sottoscritto si impegna a trasmettere alla email del Comune di Termoli: ufficioassistenza@comune.termoli.cb.it copia delle ricevute quietanzate del/i canone/i di locazione rilasciata dal proprietario dell'immobile o dall'ente gestore e copia delle ricevute delle bollette pagate corrispondenti a quelle allegate alla presente domanda, entro 10 giorni dal ricevimento del contributo.




  6. Inserire i dati del proprio documento di identita':

    1. Tipologia:



    2. Rilasciato da:
    3. Numero del documento:
    4. Data di scadenza del documento:

Data ODIERNA